La procalcitonine (PCT), le biomarqueur de choix pour faciliter le diagnostic du sepsis

La procalcitonine est reconnue comme biomarqueur ayant un impact aussi bien sur le diagnostic que sur le pronostic, permettant aux cliniciens des urgences et de soins intensifs de disposer d'un outil clé pour diagnostiquer le sepsis et améliorer ainsi la prise de décision concernant l'antibiothérapie adaptée et, potentiellement, améliorer les résultats cliniques [1].

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La procalcitonine (PCT), une pro-hormone polypeptidique de la calcitonine composée de 116 acides aminés, a émergé comme biomarqueur dans le diagnostic et présente un fort potentiel d'amélioration de l'évaluation clinique des patients [1]. La PCT est essentiellement synthétisée par les cellules C de la thyroïde et, dans une moindre mesure, dans le tissu neuroendocrinien d'autres organes tels que les poumons et les intestins. Les niveaux de procalcitonine dans le sang sont généralement très bas.

Néanmoins, sa production peut être stimulée dans presque tous les organes par des cytokines inflammatoires et plus particulièrement des endotoxines bactériennes présentes pendant un sepsis par exemple, entraînant une augmentation de la procalcitonine libérée dans le sang.

Cela permet d'utiliser ces niveaux de procalcitonine comme biomarqueur, du sepsis par exemple. Plus le taux de PCT est élevé, plus la probabilité d'infection systémique et de sepsis l'est aussi [2].

La cinétique favorable de la PCT permet potentiellement un diagnostic plus précoce et une meilleure surveillance de la progression du sepsis. Par conséquent, l'utilité principale de la PCT est l'aide au diagnostic des infections bactériennes systémiques tels que le sepsis. De nombreuses études se sont penchées sur les rôles potentiels de la PCT dans le diagnostic et la prise en charge, du sepsis par exemple [2-4].

Un récent article de Schuetz et al. met en avant des recommandations sur l'antibiothérapie chez les patients admis aux urgences ou en réanimation d'après la gravité clinique, la probabilité d'infection bactérienne et les niveaux de PCT. Voir les figures 1 - 3 [1].

Patient atteint d'une maladie légère en dehors des soins intensifs

(Défini par l'établissement de scores spécifiques, tels que qSOFA, MEDS, NEWS)

Figure 1. Utilisation de la PCT chez des patients atteints d’une maladie légère, c’est-à-dire indicative de symptômes légers dû au sepsis, hors soins intensifs. Autorisation obtenue par l’intermédiaire du Copyright Clearance Center.

Patient atteint d'une maladie modérée en dehors des soins intensifs

(Défini par l'établissement de scores spécifiques, tels que qSOFA, MEDS, NEWS)

Figure 2. Utilisation de la PCT chez des patients atteints d’une maladie légère c’est-à-dire indicative de symptômes modérés dû au sepsis, hors soins intensifs. Autorisation obtenue par l’intermédiaire du Copyright Clearance Center.

Preuves croissantes en faveur de l’utilisation de la PCT comme biomarqueur diagnostique pour la détection précoce du sepsis

À l’heure actuelle, il n’existe aucun test diagnostique reconnu pour le sepsis tel qu’indiqué par le groupe de travail Sepsis-3 [5].

La reconnaissance du sepsis nécessite une surveillance et une observation minutieuses du patient. On retrouve également cette philosophie dans l’initiative Sepsis Six [6], les recommandations du NICE NG51 [7], et le 2018 sepsis bundle [8], qui est une combinaison de mesures de surveillance et proactives devant être effectuées dans l’heure, l’une étant l’administration d’antibiotiques empiriques par voie intraveineuse.

Au cours des dix dernières années, le rôle des biomarqueurs aidant au diagnostic et à la prise en charge des infections et du sepsis a été considérablement étudié. La mesure de la procalcitonine est maintenant couramment utilisée dans de nombreuses régions du monde pour aider au diagnostic du sepsis et pour aider à déterminer la durée de la thérapie antimicrobienne [9].

Comparée à la protéine C réactive (CRP) – un autre biomarqueur souvent utilisé dans le diagnostic d'une inflammation ou d'une infection systémique – la procalcitonine a une biocinétique supérieure qui se caractérise par une augmentation plus précoce des concentrations en présence d'une infection bactérienne ou d'un sepsis, et d'une diminution plus rapide une fois l'infection contrôlée [10].

Utilisation de l'antibiothérapie guidée par la PCT

L'utilisation de la PCT est décrite dans les recommandations de la Sepsis Campaign guidelines [9], avec la suggestion que la PCT pourrait être utilisée pour la gestion de l'utilisation des antimicrobiens. Il serait souhaitable de mesurer la PCT dans la phase diagnostique du sepsis, afin d'avoir une valeur initiale de base avant l’administration des antibiotiques [11].

Face à une suspicion de sepsis, une antibiothérapie empirique doit être initiée immédiatement et le patient doit être transféré en unité de soins intensifs. Il est recommandé de répéter les analyses de PCT régulièrement pour s'assurer que le patient répond au traitement (fig. 1-3).

La désescalade de la thérapie antimicrobienne est un pilier des programmes d'utilisation raisonnée des antibiotiques. Elle est associée à des microorganismes moins résistants, des effets secondaires plus limités et une diminution des coûts (Directives SSC 2016) [9].

Les directives SSC 2016 suggèrent que la mesure des niveaux de procalcitonine :

peut servir à soutenir la réduction de la durée de l'antibiothérapie chez les patients atteints de sepsis
peut être utilisée pour soutenir l'arrêt des antibiotiques administrés de manière empirique chez les patients qui semblaient au départ souffrir de sepsis, mais pour lesquels il a ensuite été constaté des preuves cliniques d'infection limitées

Plusieurs études cliniques ont montré l'efficacité et la fiabilité de la thérapie guidée par PCT [3, 12, 13-16]. Guidée par les mesures de PCT, la durée du traitement antibiotique chez les patients aux urgence et unités de soins intensifs a été réduite de plusieurs jours, sans compromettre la sécurité clinique [11, 13, 15, 16].

Patient atteint d’une maladie grave en soins intensifs

(Défini par l'établissement de scores spécifiques, tels que qSOFA, SOFA, APACHE)

Figure 3. Utilisation de la PCT chez des patients atteints d’une maladie grave, c’est-à-dire indicative de symptômes graves dû au sepsis en soins intensifs. Autorisation obtenue par l’intermédiaire du Copyright Clearance Center.

Références

1.Schuetz P. et al. Procalcitonin (PCT)-guided antibiotic stewardship: an international experts consensus on optimized clinical use. Clin Chem Lab Med 2019; 57, 9.
2. Becker KL, Snider R, Nylen ES. Procalcitonin assay in systemic inflammation, infection, and sepsis: Clinical utility and limitations. Crit Care Med 2008; 36,
3. Tang H, Huang T, Jing J, Shen H, Cui W. Effect of procalcitoninguided treatment in patients with infections: a systematic review and meta-analysis. Infection 2009; 37.
4. Jones AE, Fiechtl JF, Brown MD, Ballew JJ, Kline JA. Procalcitonin test in the diagnosis of bacteremia: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2007; 50.
5. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315, 8.
6. Daniels, R.; Nutbeam, T.; McNamara, G.; Galvin, C. The sepsis six and the severe sepsis resuscitation bundle: A prospective observational cohort study. Emerg. Med. J. 2011, 28.
7. National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: Recognition, Diagnosis and Early Management (NICE Guideline NG51). 2016. Available online: https://www.nice.org.uk/guidance/ng51 (last accessed June 2020)
8. Levy, MM. Evans, LE. Rhodes, A. The surviving sepsis campaign bundle: 2018 update. Crit. Care Med. 2018; 46.
9. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43, 3.
10. Meisner M, Tschaikowsky K, Palmaers T, Schmidt J. Comparison of procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) plasma concentrations at different SOFA scores during the course of sepsis and MODS. Crit Care 1999; 3.
11. Broyles M. Impact of Procalcitonin-Guided Antibiotic Management on Antibiotic Exposure and Outcomes: Real-world Evidence. Open Forum Infectious Diseases 2017.
12. Balk RA et al. Effect of procalcitonin testing on health-care utilization and costs in critically ill patients in the United States. CHEST 2017; 151.
13. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174.
14. Schuetz P, Briel M, Christ-Crain M et al. Procalcitonin to guide initiation and duration of antibiotic treatment in acute respiratory infections: an individual patient data meta-analysis. Clin Infect Dis 2012; 55.
15. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, singleblinded intervention trial. Lancet 2004; 363.
16. Bouadma L, Luyt C-E, Tubach F et al. Use of procalcitonin to reduce patients’ exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010; 375.

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